黄必军医生的科普号

肘关节僵硬的CPM机康复锻炼的建议：1、每个病友的情况不一样，不要比较，我发现很多病友看到别人二三天能全角了，他也死忍着痛死压，最后骨化了，每个人情况不一样的，有的术后第二天能全角了，但有些要20天才

复杂性区域疼痛综合征复杂性区域疼痛综合征（CRPS）又称反射性交感神经营养不良症，是骨科临床少见的并发症。主要特点是伤后数天或数周发生的手或足部疼痛、萎缩、水肿僵硬及局限性骨质萎缩。可能引起肢体严重病残。其病因尚未完全清楚，可能是外伤引起交感神经系统活动增强而引起，也有人认为是α肾上腺素受体敏感性升高产生了该病，还有人认为有网状内皮细胞功能受损时易患该病。这里精神因素可能是触发该病的重要因素。【诊断】（1） CRPS是一组以肢体疼痛、肿胀、关节僵硬、皮肤改变、多汗和局限性骨质疏松或萎缩等为特点的一系列临床症状的综合。（2） 患者具有三种基本的要素： ① 一个持续性疼痛刺激；② 个体素质；③ 交感神经反射异常。（3） CRPS疼痛的严重性程度与损伤不成正比，可能仅仅一个手部的不大的切割伤就产生了后来的难以忍受的抽痛、刀割样疼痛、火烧样疼痛，亦可呈痉挛性疼痛、压榨性疼痛。这些疼痛的敏感性可因情绪刺激或环境的变化而加重。【治疗】早期诊断、早期治疗才能有较好的效果。1 交感神经阻滞疗法有一定的疗效，并且可以明确诊断，还可以与其他综合治疗一并进行提高疗效。有人在CT引导下行腰交感神经阻滞，能准确定位，提高疗效。经4次交感神经阻滞，仍无持久效果的患者应作手术切除交感神经节。2 药物治疗亦应早期施行，严格地用自由基清除剂治疗，结合血管扩张剂，如维拉帕米、酮色林、己酮可可碱等。早期口服皮质醇有效，早期应用降钙素有止痛、预防骨萎缩的作用。

增生性瘢痕，痛性瘢痕的局部封闭治疗【诊断】（1） 常有外伤史或手术史。（2） 瘢痕常呈紫红色隆起，质地坚硬。（3） 体表可摸到增生而触痛明显的瘢痕。【治疗】局部封闭： 可于瘢痕内注入糖皮质激素。根据瘢痕的大小、长短决定剂量，常用复方倍他米松0.5～2ml+0.5％布比卡因2～10ml。在瘢痕内注射常常十分困难，但效果特别好，实在注射困难亦可将药物注射入瘢痕下，也有一定的效果。作者的经验是用1ml的注射器换上7号针头能够比较轻松地注入瘢痕内，这样效果应该更好点。

非特异性肋软骨炎（Tietze病）该病可能与劳损、病毒感染有关，可反复发作。【诊断】（1） 这是一个常见病，青壮年多见，女性多见。（2） 可发生在任何一个肋软骨，以第2至第4肋软骨最为常见。（3） 临床表现主要是局部疼痛，局部压痛明显，咳嗽、深呼吸以及上肢活动时疼痛加重。（4） 肋软骨轻度肿大，表面光滑，皮肤正常。【治疗】1 局部封闭是最有效的方法，一般用复方倍他米松7mg／ml+0.5%布比卡因或罗哌卡因2ml。每3～4周一次，或用曲安奈德20mg／0.5ml+0.5%布比卡因或罗哌卡因2ml。可在注入药物中加糜蛋白酶4000～8000u。2 药物治疗疼痛较重者应同时给镇痛药，如塞来昔布0.2～0.4， 1次／d。3 手术治疗如长期治疗无效，可切除病变肋软骨。

颈部封闭注意事项（1） 注射药物前，必须回抽有无将药注入血管内的可能。（2） 改变方向，改变深度注射时，亦必须回抽，不能将药注入血管内。（3） 注射完毕，压迫注射点，帮助患者立即起立，以减少颈部充血，减缓麻醉药物的吸收速度，于注射点处继续压迫1～2min，有局部驱血和减缓麻醉药物吸收的作用和局部止血的作用。（4） 一旦发生呼吸抑制，不要惊慌，立即让患者平卧。松开颈胸部衣扣，抬高下颌，做人工呼吸，给氧气，必要时做口对口或口对鼻呼吸，同时准备行气管插管，前3～4min的及时抢救是至关重要的，患者将可很快完全恢复正常，有人认为呼吸骤停是麻醉药物吸收太快引起；也有人认为是从颈部小神经的束膜管进入蛛网膜下腔，稀微的利多卡因暂时抑制了位于延髓浅表层的呼吸中枢而造成了呼吸暂时骤停，这时仅需保持呼吸道通畅，保持人工呼吸4～5min，药物作用消失了，患者就渡过了难关，呼吸抑制就得以解除。所以在发生呼吸障碍时医师千万不要离开患者去求助，必须坚守在患者身边，给予人工呼吸，边抢救，边叫人。这宝贵的4～5min常常就成功地抢救了一条无价的生命，且无任何并发症。必须记住的是如果抢救不及时后果将是十分严重的。国内外都有死亡的报道，也有因为造成大脑缺氧不可逆恢复，患者成了植物人的报道。因此，在作颈部封闭时有麻醉师在场，有呼吸抢救设备的环境下是必要的。（5） 颈部封闭完毕，不管患者是否有头晕、头昏、行走不稳等不适的情况，都必须让患者休息、观察15～20min后，无任何不适，才能让其离开。

局部封闭的注意事项（1） 注射部位一定要准确，首先应仔细寻找压痛点，要求找到压之最疼痛一点，然后估计进针的深度，此时要想一想该进针点下方一层层的解剖，有没有重要的或知名的神经血管经过。如系肌肉的起止点处的疼痛，如网球肘、高尔夫球肘针尖必须抵到肱骨外上髁或内髁，但不是在外上髁或内髁的顶点，那里的皮肤很薄，很容易造成皮肤萎缩。如果压痛点偏内髁内侧，进针时就应该想到肱动脉、静脉，正中神经就在附近，切切不可损伤它们。如系神经卡压，该神经如紧贴骨骼，针尖必须抵到骨，比如上臂桡神经卡压，针尖必须抵到肱骨。而股前外侧皮神经卡压，进针后应缓慢深入，待患者有麻感时稍稍改变一点方向再注入药物。（2） 千万不要注射到皮下，更不能注入皮内，以免造成皮肤发白、变薄。如患者的皮下脂肪很少则应从组织肥厚一些的部位进针。如很瘦的网球肘患者在作局部封闭时，进针点应在肱骨外上髁内下侧2cm左右，穿刺针应经过伸肌群的起始达到外上髁基底部再注入药物。否则很容易造成肱骨外上髁处皮肤萎缩、变薄，色素消退变白。（3） 不要从皮肤十分厚而坚韧的部位进针，如局部封闭治疗跟骨骨刺引起的疼痛，足跟底部的皮肤是全身负重最大、皮肤最厚、角化层亦最厚的部位，从那里进针常常穿刺针亦不能一下子顺利刺入，甚至也因用力不当而造成针头弯曲，穿刺时患者必然会感到特别疼痛，甚至有恐怖感，有些患者还非常担心是不是能刺得进而显得十分紧张。然而，跟骨内侧的皮肤则很薄，不妨用左手的拇指或示指尖顶住足跟底部的痛点，右手持注射器从跟内侧皮肤较薄处对准痛点进针，到位后再注入药物，这样可能效果好得多。（4） 不要注入肌腱内，局部封闭已有很多例注射后不久发生肌腱断裂的情况，这是激素具有软化纤维组织的作用，少数人对激素这一作用特别敏感。（5） 注射药物前必须回抽，确定针头不在血管内方能推药。目前所用的激素类封闭药物均不能直接注入血管内，大多数所用的局部麻醉药亦不宜注入血管内，以免发生意外。颈部封闭时更要注意，绝对不能将封闭药物注入颈部血管内。（6） 严格执行无菌操作技术，不能有半点马虎。注射部位用碘酊、乙醇或安尔碘消毒2～3遍，注射完成后，注射点用无菌敷贴覆盖。（7） 抽药前一定要核对所用药物的有效期和浓度。（8） 在任何部位作局部封闭后，都应该让患者休息并观察10～15min，注意部分患者可能发生头晕、头昏、行走不稳的情况。（9） 关于每年可作几次局部封闭的问题，这个问题应因人而异，因量而异，不可能完全相同。一般4～6次不应有什么问题，如同一部位注射2～3次后无明显效果，应进一步检查原因。此外，还和每次的用药量和用药的间隔时间有很大关系。如复方倍他米松（得宝松）一次用1支和用多支影响是不同的，复方倍他米松中的二丙酸倍他米松在体内是难以溶解的缓释剂可持续产生作用3周，用药后3周至1个月再次封闭时体内已没有外来的激素，相当于每天用泼尼松2.8mg左右，这样的剂量不应该有太大的影响。曲安奈德在体内大概可维持1周左右，因此再注射要求相隔1周左右。（10） 只要有可能应尽量用最小号的针头注射，使穿刺的创伤减少到最低程度。

常和局部封闭同时使用的治疗在临床上单独用局部封闭治疗某个病痛常常是不够的，我们可以同时给患者一些其他治疗，如： 物理治疗、体疗以及药物治疗。如肩周炎和网球肘的患者作肩部封闭后立即给镇痛药物，可延长封闭作用的时间，减少局部封闭麻药作用消退后局部严重疼痛的发生；还可给患者在疼痛部位作红外线照射、激光照射、超短波治疗及电刺激治疗、 温水浴、中药煎剂浸泡等；还应指导和帮助患者在能够忍受的情况下逐渐增大肩关节活动的范围，每天要完成一定的量，如要求肩关节每天尽可能地分数次上举500～600次；可给患者适当服用一段时间的止痛药和肌松药。经上述治疗2～3个疗程仍然无效的患者，可能需要在麻醉下给予手法牵拉、被动全方位活动肩关节，少数患者甚至可能需要手术治疗，切除充血、水肿、纤维化的滑膜组织，必要时还得同时作肩峰成形术等等，具体方法就不在本书内描述了。此外，还有为数不少的难治性疼痛，这些患者还应及时给予心理治疗和精神治疗。

局部封闭的禁忌证（1） 患者拒绝接受封闭或对封闭异常担心。（2） 穿刺部位或附近皮肤有局部感染。（3） 怀疑局部疼痛可能与局部感染有关。（4） 痛点处或痛点邻近处的X片提示有骨或软组织病理性病变，如骨肿瘤。（5） 有正在治疗中的全身慢性感染，如结核病。（6） 患者的凝血功能异常。（7） 有消化道反复出血史，特别是近期有消化道出血者。（8） 有严重的高血压或糖尿病。（9） 患者不能使用激素或对激素、麻药过敏。

腓总神经卡压上海德济医院骨科黄必军腓总神经在膝关节后方向外经腓骨小头后外下方跨腓骨，穿经腓骨长短肌在腓骨上的交叉起始纤维，然后几乎是垂直向下抵胫前肌深面向远端行进。在腓骨后和跨越腓骨这段腓总神经容易受到损伤和卡压。【诊断】（1） 小腿酸乏无力、前外侧麻木或足下垂。（2） 伸趾、踝背伸外翻肌力下降，小腿外侧、 足背侧皮肤刺痛觉减退。（3） 腓骨颈部后方至前方3～4cm一段腓总神经Tinel（+），仔细扪之可能会发现该段神经增粗变硬，压之酸、麻、胀、痛。【治疗】1 局部封闭于腓骨颈部后侧穿刺进针注入药物。常用复方倍他米松7mg／ml+0.5％布比卡因2～3ml+糜蛋白酶4000u，常常一次就可见到明显的效果，麻痛较重者，可在注入药物中加甲钴胺注射剂（弥可保）0.5～1mg。必要时隔2～3周再作1次局部封闭。注意： 穿刺时如有小腿和足背发麻，则为刺入腓总神经内了，封闭时刺入神经可能造成神经损伤，有害而无益。药物应注射在神经旁最好。2 神经营养药物VitB1、VitB6、地巴唑、甲钴胺等等。3 手术治疗保守治疗4~8周后无效，可考虑行手术松解腓总神经。